Posted on

ADHD ותפקודי ניהול (חלק א')

מאמר זה מבוסס על עבודת הגמר לתואר שני בייעוץ חינוכי שהוגשה באוקטובר 2009 , ברצוני גם להודות לד"ר עופר תמנע שסייע לי במאמר מתורגם של פרופ' תום בראון, שהינו חלק מעבודת הדוקטורט של עופר בנושא תפקודי הניהול.
אני מאמין שתפקודי הניהול נותנים את ההסבר המקיף והיסודי ביותר לקשיים של צעירים ומבוגרים עם ADHD . באמצעותם ניתן להבין את הקשיים ויותר מכך למצוא דרכים יעילות יותר להתמודד אתם.
בסוף שנות ה-90 ובתחילת שנות ה-2000 הועלתה תיאוריה אשר משנה את המיקוד וההבנה של ADHD
לעומת האפיונים שעלו מספר האבחנה והסטטיסטיקה של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. תיאוריה זו ממקדת את קשיי הפרעת קשב והתנהגות כנובעים מליקויים בפונקציות הניהוליות ( בארקלי 1997 ; בראון 2005). היא מבוססת על מחקרים קודמים שקישרו את הפרעת הקשב עם קושי במנגנון וויסות התנהגות ומתיימרת להציע מודל מקיף נוירופסיכולוגי הקושר את הפרעת הקשב לליקויים בתפקוד האונה הקדמית של המוח. יחד עם זאת בארקלי מסייג את התיאוריה כמחייבת מחקרים נוספים שיאשרו או יפריכו אותה.
המושג 'תפקוד ניהולי' מתאר מערכת יכולות לשליטה ובקרה על התנהגויות ויכולות אחרות. תפקודים ניהוליים הכרחיים עבור התנהגות מכוונת מטרה. הם כוללים את היכולת ליזום ולהפסיק פעולות, לבקר ולשנות את ההתנהגות בעת הצורך ולתכנן את ההתנהגויות העתידיות בהיתקלות עם משימות וסיטואציות חדשות. תפקודים ניהוליים מאפשרים לנו לצפות את התוצאות ולהתאים עצמנו למצבים משתנים. היכולת ליצור רעיון ולחשוב באופן תמציתי נחשבים פעמים רבות כמרכיביה של הפונקציה הניהולית.
תפקודים ניהוליים מאפשרים לאנשים להימנע מהתנהגויות בלתי ראויות. אנשים בעלי תפקודים ניהוליים דלים נתקלים תכופות בבעיות בקשרים עם אנשים אחרים. זאת משום שהם עלולים לומר או לעשות דברים מוזרים או הפוגעים באחרים. רוב בני האדם חווים דחפים לומר או לעשות דבר מה העלול לסבך אותם בצרה, כמו הערה מינית המופנית כלפי אדם זר, תגובה שלילית להופעתו של אדם או העלבת דמות סמכות כמו בוס או שוטר; אך לרוב אנשים אין בעיה להדחיק דחפים אלו. כאשר תפקודי הניהול לקויים, דחפים אלו עלולים שלא להיות מודחקים. על-כן, תפקודים ניהוליים הם מרכיב חשוב גם ביכולת ההשתלבות בחברה.
בארקלי (Barkley 1997) העלה לראשונה את נושא תפקודי הניהול והציג מודל תיאורטי, שמקשר בין חוסר בוויסות התנהגות או אימפולסיביות לבין ארבעה תפקודי ניהול נוירופסיכולוגיים, התלויים בו לצורך ביצוע אפקטיבי של משימות יומיומיות: זיכרון עבודה; וויסות עצמי של העלאת מוטיבציה ושמירה עליה; הפנמה של שפה ושחזור (אנליזה וסינתיזה של התנהגות).
בהרחבה ל-ADHD, המודל מניח ש-ADHD עשוי להיות קשור עם לקות משנית בארבע היכולות הניהוליות האלו והשליטה המוטורית שהן מאפשרות. בארקלי סוקר עדויות לכל אחד ממימדי התפקוד האלו ומוצא אותם במחסור גדול אצל מבוגרים וצעירים עםADHD . המודל של בארקלי מניח שהקושי העיקרי ב- ADHD הוא מחסור הקשור בוויסות תגובה.
תום בראון (2005) מרחיב ומשלים את גישתו של בארקלי ביחסו את תפקודי הניהול למימדי הקשב. קשב לדבריו הוא פעולה מסובכת ורבת פנים של המוח. לקשב תפקיד מהותי במה שאנו תופסים, זוכרים, חושבים, מרגישים ועושים. פעולת הקשב אינה פעולה בודדת של המוח. התהליך המתמשך של הקשב מערב ארגון והצבת סדרי עדיפויות, מיקוד ושינוי המיקוד, ויסות הערנות, קיומו של מאמץ מתמשך, וויסות מהירות העיבוד של המוח והפלט שלו. הוא גם מערב ניהול כעסים, שליפת עובדות, שימוש בזיכרון קצר טווח, ופעולת בקרה וויסות עצמי.
בראון מציג 6 מקבצים של תפקודי ניהול. כל מקבץ הוא מעין סל המכיל פעילויות קוגניטיביות מקושרות אשר תלויות ופועלות באופן מתמשך עם האחרות, בדרכים המשתנות תדיר. יחדיו מתארים מקבצים אלו את תפקודי הניהול, כלומר מערכת הניהול של המוח.
1. אקטיבציה : מקבץ זה מכיל את הפעולות הקוגניטיביות כמו: ארגון זמן, קביעת סדרי עדיפויות, והתחלת פעילות. בדרך כלל רבים מקשרים בין ADHD להתנהגות אימפולסיבית והיפראקטיביות המתאפיינת בכך שאנשים הלוקים בה ממהרים לדבר או לפעול. במקבץ זה דוקא הקשיים בהתחלת משימות הם מוקד תלונתם של אנשים הסובלים מתסמונת ADHD.
2. מיקוד: מקבץ הכולל את הפעילויות הקוגניטיביות של מיקוד, שימור והפניית קשב למשימה.
אנשים בעלי ADHD מדווחים תכופות על קושי כרוני במיקוד, בשימור או בהסטת הקשב שלהם כנדרש בלימודים, בעבודה, באינטראקציות חברתיות, ובמטלות יומיומיות אחרות.
3. מאמץ: כולל את התכונות של: ויסות הערנות, שימור מאמץ ומהירות עיבוד.
רבים מהלוקים ב-ADHD מדווחים כי הם הופכים תכופות לישנוניים מאוד – עד כדי קושי עצום להשאיר עיניהם פתוחות, כאשר עליהם לשבת בשקט. בדרך כלל הדבר אינו מהווה בעיה כאשר הם פעילים פיזית או עוסקים בשיחה ערה, אך הדבר עלול להערים קשיים רבים כאשר הם מנסים להקשיב להרצאה או להשתתף בישיבה ממושכת.הדבר קורה גם בנסיעות ארוכות בדרך חד גוונית. אנשים אלה אינם מסוגלים להישאר ערניים אלמלא הם עוסקים באופן פעיל בהתנהגות המספקת משוב יציב, מוטורי, חברתי, או קוגניטיבי..

Posted on

מיקוד טקטי ומיקוד אסטרטגי או מטרה טקטית ומטרה אסטרטגית

מיקוד טקטי ומיקוד אסטרטגי או מטרה טקטית ומטרה אסטרטגית

"תוכל לומר לי בבקשה באיזו דרך עלי ללכת מכאן?"

הדבר תלוי מאד במקום אליו את רוצה להגיע, ענה החתול.

" לא אכפת לי כל כך לאן" אמרה עליסה.

"אם כן, אין הבדל באיזה דרך תלכי" ענה החתול.

(עליסה בארץ הפלאות)

מיקוד טקטי ומטרות טקטיות

בחיי היום יום שלנו אנו נדרשים להגדיר מטרות ולבנות תכניות פעולה לטווח קצר, כלומר לדוגמא מטרה להכין עוגת שוקולד, לכתוב הצעה לפרויקט, להכין חומר להנהלת חשבונות. כאן מדובר במטרה טקטית(לטווח קצר) המורכבת מרצף פעולות פשוטות יחסית והדורשות מיקוד לטווח של מספר שעות קטן. הקושי איתו מתמודדים אנשים עם ADHD במטלות מסוג זה כרוך בהפעלת תפקודי ניהול ברמה  נמוכה יחסית כמו אקטיבציה, מיקוד, זכרון עבודה, העלאת אנרגיה וניהול רגשי, השלבים יחסית ברורים, הטווח קצר, וניתן יחסית בקלות לביצוע תוך התגברות על קשיים בתפקודי ניהול.

מיקוד אסטרטגי ומטרות אסטרטגיות

כאן מדובר במטרות לטווח בינוני או ארוך, לדוגמא החלטה לגבי מסלול קריירה, לגבי כיוון עסקי, לגבי תחום לימודים ולגבי בחירת בן זוג לחיים, מטרות שהדרך אליהן יכולה להימשך חודשים עד שנים.

כאן מדובר על החלטות המחייבות קודם כל הגדרת מטרה, תכנון השלבים בדרך למטרה ופעולה עקבית ומתמשכת בכיוון המטרה.

מכיוון שמדובר במטרה לטווח ארוך, יש כאן גם החלטה קשה יותר, יש צורך בתהליך קבלת החלטות מסודר, מובנה, הכולל  בחירה וויתור.

תפקודי הניהול הנדרשים כאן הינם ברמה גבוהה יותר, יש כאן צורך בבניית שיתופי פעולה עם אנשים נוספים ותחזוקת הקשרים האלו.

יש צורך בבניית תכנית פעולה עם שלבים לטווח ארוך יותר, אוסף של טקטיקות שביחד מאפשרות את השגת המטרה.

מטרות לטווח ארוך מחייבות התמודדות עם הרבה הסחות בדרך, התמודדות עם חלקים פחות מרגשים ואולי אף מתסכלים. כמו שבארקלי אמר באחת מהרצאותיו" העולם לא עומד מלכת ומחכה לנו שנסיים להשיג את מטרותינו, העולם מציב בפנינו אתגרים יומיומיים שמסיחים אותנו ממטרותינו" הדבר נכון  לגבי כל בני האדם ולא רק ADHD , הבעיה היא שרוב האנשים מוסטים מהמסלול אבל חוזרים אליו במהירות. אנשי הADHD מוסטים ומתקשים לחזור למסלול ולהמשיך בכיוון המטרה.

לא סתם מקובל לחשוב שאנשים עם ADHD טובים בפרוייקטים קצרי טווח ופחות טובים בפרויקטים לטווח ארוך.

Posted on

זיכרון לקוי, אירוע כואב ושלוש מסקנות.

כבר לפני שנים רבות למדתי מניסיוני שחשוב להחליט על מקומות קבועים שבהם אני שומר- מפתחות לרכב, ארנק, פלאפון, צ'קים דחויים, חשבונות לתשלום וקבלות למנהלת החשבונות.

מדי פעם העיקרון נשכח או לא מיושם מסיבות כלשהן, חוסר ריכוז, לחץ, חיפזון וכו'. השבוע קרה לי מקרה כזה, מעטפה עם ניירת חשובה לא נמצאה במקום שבו היתה אמורה להיות. החלטתי לא להיכנס ללחץ ומדי יום הקדשתי כחצי שעה לחיפוש שיטתי, במקומות בהן המעטפה אמורה להיות. ללא הצלחה.

הבוקר מצאתי את הניירת במקום שבו היא לא אמורה להיות אבל מקום הגיוני מאד.

אז מה הלקחים שלי מהאירוע:

  1. חשוב לשמור בקנאות על מיקום קבוע של פריטים ולא להחליפו בשום פנים ואופן.
  2. אם קרה המקרה ולא עשיתם זאת אל תכנסו ללחץ, זה לא יעזור, גם תרגישו רע וגם החיפוש יהיה פחות יעיל מן הסתם.
  3. צאו מנקודת הנחה שבדרך כלל אתם אנשים נבונים הפועלים בהיגיון(לעיתים נדירות תשימו את הארנק במקפיא) כך שסביר להניח ששמתם את הפריט החשוב במקום הגיוני, מקום שקשור בקשר לוגי לאופיו של הפריט. כלומר באזור קרוב למקום שבו הוא אמור להיות או במקום שיש בו היגיון.

ולקח חשוב נוסף חשוב ללמוד להסתכל בחיוך על החיים, זה בריא לנפש ומקל על ההתמודדות עם האתגרים הרבים שהADHD מזמן לנו.

Posted on

חכמים אבל מפוזרים ספר חדש על קידום תפקודי ניהול אצל ילדים

גישת "הכישורים הביצועיים"  המהפכנית לסיוע לילדים להגיע לפוטנציאל שלהם  זהו ספר חדש שנכתב ע"י פג דוסון וריצ'ארד גואייר ויצא בהוצאת אמציה בחודש האחרון.

אין דבר מתסכל יותר מלהביט בילד שיש לו כל כך הרבה להציע, המתקשה בביצוע המטלות והתפקודים האופייניים לחיי היום יום. ילדי הכתה האחרים מסוגלים להכין את שיעורי הבית, לזכור לקחת את ספר המתמטיקה הביתה ולהשלים את המשימות לפני השינה. מדוע בתכם אינה מסוגלת לעשות זאת? כאשר אתם יושבים עמה, ברור שהיא יכולה לפתור תרגילי חשבון, והמורה מאשרת שהיא מבינה את החומר. רוב ילדי הגן יכולים לשבת עם חבריהם בריכוז במשך עשר דקות בלי להפריע. כיצד זה שבנכם, שלמד לקרוא כבר בגן, אינו מסוגל להיות מרוכז יותר מעשר שניות? יש לכם ילד בן שמונה שמסדר את חדרו ללא בעיות, אבל לבת ה-12 שלכם המטלה כרוכה במלחמה שבועית. ילדי חבריכם אינם שוכחים להביא אישורים, אינם מאבדים מעילים יקרים או מתפרקים בציבור. מדוע זה קורה לילדכם. אתם יודעים שלבנכם או לבתכם יש שכל ולב כדי להצליח. ואולם מורים, חבריכם, אולי אפילו הוריכם והקול הקטן המנדנד בראשכם- כולם אומרים שהילד אינו נמצא במקום שבו היה אמור להיות. ניסיתם הכל – להתחנן, לצעוק, לשכנע, לשחד, להסביר, אולי אפילו לאיים על ילדכם ולהענישו כדי לגרום לו להתעשת ולעשות את מה שמצפים ממנו, או לגייס את השליטה העצמית שלו ולפעול בהתאם לגילו, אך ללא הועיל.

הסיבה לכך היא מחסור אפשרי של כישורים אצל ילדכם. אי אפשר לשכנע ילדים להשתמש בכישורים שאין להם… סביר להניח שבילדכם קיים הרצון והפוטנציאל לעשות מה שנדרש ממנו, אבל הוא פשוט אינו יודע כיצד לעשות זאת. מדענים החוקרים את תחום התפתחות הילד ואת המוח גילו שבמוחם של רוב הילדים החכמים אך המפוזרים פשוט חסרות יכולות הקרויות כישורים ביצועיים(תפקודי ניהול).אלה כישורים יסודיים הדרושים לביצוע מטלות: ארגון, תכנון, יוזמה, דבקות, שליטה בדחפים ויסות רגשות, התגמשות ונחישות- כמעט כל מה שילד זקוק לו כדי להסתדר עם הדרישות היום יומיות של הילדות בבית הספר, בבית ועם חברים. יש ילדים החסרים כישורים ביצועיים או כאלה המאחרים לפתח אותם.

למרבה המזל, ניתן לעשות הרבה כדי לעזור. ספר זה יראה לכם כיצד תוכלו להתאים את ההתנסויות היום יומיות של ילד בגיל 4-14 לבניית הכישורים הביצועיים שיאפשרו לו לעלות על המסלול ולבצע את הדרוש.

…פרקים 1-4 מספקים סקירה של הכישורים הביצועיים, כיצד הם מתפתחים, כיצד הם באים לידי ביטוי, במטלות התפתחותיות רגילות וכיצד יכולים אתם והסביבה לתרום להתפתחותם של כישורים ביצועיים חזקים. מדענים ומטפלים שונים מיינו תייגו כישורים ביצועיים בדרכים שונות אבל כולנו העוסקים בתחום זה מסכימים שאלה הם התהליכים הקוגניטיביים הנחוצים לשם1) תכנון והכוונת פעילויות מתחילתן ועד סופן  ו2)ויסות התנהגות – ריסון דחפים, קבלת החלטות טובות, שינוי טקטיקות כאשר מה שאתם עושים עכשיו אינו מצליח, וניהול רגשות והתנהגות לשם השגת מטרות ארוכות טווח.

הפרק הראשון בחלק ב' (פרק5) מציע לכם סדרת עקרונות לציית להם בכל עת שבה תחליטו שזווית  ההתקפה הטובה ביותר היא במטלה בעייתית מיוחדת או במיומנות ביצועית אשר ילדכם זקוק לה. שלושה מעקרונות אלה יוצרים את המסגרת לכל העבודה שאתם אמורים לעשות , וכל אחד מהם מתואר באחד מן הפרקים הבאים (פרקים 6-8 ) : 1) דאגו להכנסת שינויים בסביבת הילד כדי לשפר את ההתאמה בינו ובין המטלה 2) למדו את הילד כיצד לבצע את המטלות הדורשות כישורים ביצועיים  או 3) הקנו לילד מוטיבציה להשתמש בכישורים הביצועיים המצויים כבר ברפרטואר שלו.

כפי שתראו , אנחנו ממליצים בדרך כלל על שילוב בין 3 הגישות הללו להבטחת הצלחה, ופרק 9 מראה לכם כיצד לחבר את כולן…

…פרק 10 מציע רוטינות למידה המכוונות לבעיות אשר הורים לילדים שאותם אנו פוגשים במרפאה שלנו מדווחים עליהן לעיתים קרובות יותר.

…פרקים 11-21 מתייחסים לכל מיומנות ביצועית באופן אינדבידואלי אנו מתארים את ההתקדמות ההתפתחותית האופיינית של המיומנות ומציעים לכם סקאלת דירוג קצרה שבה תוכלו להשתמש כדי לקבוע אם ילדכם עומד בהתפתחות המיומנות או מפגר אחריה…

פרק 22 כולל הצעות לפתרון בעיות לאותן הפעמים בהן אתם נתקלים בקיר לבנים כולל שאלות שעליכם לשאול את עצמכם בקשר להתערבויות שאותן ניסיתם, כמו גם הדרכה כיצד ומתי לפנות לעזרה מקצועית.

…פרק 23 מציע רעיונות כיצד לעבוד עם מורים ועם בית הספר כדי לוודא שילדכם יקבל שם כמו בבית את העזרה והתמיכה הנחוצות.

Posted on

מטא קוגניציה חשיבה על חשיבה ותפקודי ניהול ע"פ ראסל בארקלי

תמצית  שיחת רדיו  בנושא תפקודי ניהול  אצל מבוגרים עם   -ADHD  מבנה חדש

שהתקיימה ב 25/3/12  בין פרופ' ראסל בארקלי ובין ד"ר צ'ארלס פארקר

בשיחה זאת מציג בארקלי גירסא מתקדמת של תפישת תפקודי הניהול שעליה הרצה בשנים האחרונות וגם כתב ספר בשנה האחרונה. גישה המהווה מטאקוגניציה חשיבה על החשיבה של ADHD   ומהווה אבן יסוד חשובה מאד לבניית תכניות טיפול ואימון .

גישת תפקודי הניהול  מהווה שינוי טקטוני בתפישה של ADHD   כקשור בליקוי בתפקודי ניהול על פי בארקלי .

ההגדרה של תפקודי ניהול  היא SELF REGULATION שליטה עצמית- מורכבת משלושה שלבים1. הכוונה של פעולה עצמית- לעצור  2.כדי לשנות את התנהגותנו  3.כדי לשנות/לכוון  את התוצאות העתידיות,  תוצאות מאוחרות בדרך כלל יותר חשובות מתוצאות לטווח קצר .

תפקודי ניהול – ההתנהגויות שאנחנו מבצעים כדי לכוון את התנהגותנו להשגת מטרות בעתיד.

מערכת אחת -טרום ניהול  מערכת אוטומטית

מערכת  שנייה- מערכת הפעלה של תפקודי ניהול.

6 תפקודי ניהול 6 דרכים בהן אנשים יכולים לשנות את פעילותם כדי לשנות את עתידם.

3 התפקודים הראשונים הם המקבץ  הראשון שמתפתחים עד גיל 3

  1. היכולת לעצור פעולות, אם אתה לא עוצר אין זמן לכלים התפקודיים האחרים לפעול. כי אתה כבר פעלת.
  2. מודעות עצמית  למה אני עושה. היכולת לכוון את הקשב לעצמך.
  3. יכולת להתבונן בדימויים מהעבר ולהיעזר בהם כדי  לכוון את ההתנהגות  בעתיד כמו GPS     אנחנו מחזיקים את התמונה העתידית במחשבה ומכונים אליה.

3 התפקודים הבאים מתפתחים תוך עשור  עד גיל 13

4.היכולת לדבר לעצמך דיבור פנימי, מתחיל בגיל 3-4 אבל עדיין לא משפיע הרבה, מה שאנחנו אומרים לעצמנו מדריך את מה שאנחנו עושים, חושבים, שואלים שאלות, לתת לעצמנו הוראות לביצוע. לעיתים אנחנו עושים את זה בקול רם או כותבים לעצמנו. רשימות של משימות כתובות הן דרכים להחצנה של דיבור פנימי, זה כלי חזק שעומד מעל 3 הקודמים.

5.היכולת לשלוט ברגשות חזקים, להרגיע את עצמך, להיות מסוגל לעצור, לבחון ולבחור רגש חלופי, עדיף מתון יותר. אתה קונה זמן ומחליף רגש. ADHD מראים רגשות בסיסיים שאחרים מווסתים. למה אנשים עם ADHD מפוטרים יותר לא בהכרח בגלל חוסר קשב אולי בגלל התפרצויות על הבוס.

6.האפשרות לשחק במוח עם אינפורמציה, כבר אצל ילדים אפשר לראות משחק פיזי עם דמיון, אצל מבוגרים זה נהפך למנטלי. המעבר ממשחק פיזי למשחק מנטלי הוא קריטי ליכולת פתרון בעיות של מבוגרים.

Posted on

תפקודי ניהול וADHD פרק 7 – פעולה פעולת בקרה וויסות עצמי

פרק אחרון בסדרת סרטי הוידאו על תפקודי ניהול. מקבץ זה עוסק ביכולת הלקוייה למעצורים המאפיינת מבוגרים וילדים רבים עם ADHD.

Posted on

תפקודי ניהול פרק 3- מיקוד

מיקוד: מקבץ הכולל את הפעילויות הקוגניטיביות של מיקוד, שימור והפניית קשב למשימה.
אחת מהתלונות הנפוצות ביותר של אנשים הסובלים מתסמונת ADHD היא כי הם אינם מסוגלים למקד את הקשב שלהם למשימה ולשמר את המיקוד לאורך הזמן הדרוש. לעיתים הבעיה שלהם היא זו של בחירה. הם מתקשים מאוד להתמקד בגירוי הספציפי הדורש קשב: הקול בטלפון או המילים המודפסות על הדף.